POR ROSARIO SANDOVAl
La diabetes es una enfermedad en la que el organismo no produce insulina o no la utiliza adecuadamente. La insulina es una hormona necesaria para transformar el azúcar, el almidón y otros alimentos en la energía que necesitamos para nuestra vida cotidiana. Aunque tanto los factores genéticos como medioambientales, tales como la obesidad y la falta de ejercicio, parecen desempeñar roles importantes, la causa de la diabetes continúa siendo un misterio. Se calcula que aproximadamente entre el 90 y el 95% de los norteamericanos diagnosticados con diabetes padecen diabetes tipo 2.
En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en conjunto con un comité de expertos internacionales, propusieron una clasificación que está actualmente vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que tienen glicemias anormales que condicionan un alto riesgo de desarrollar diabetes (y que también tienen mayor riesgo cardiovascular):
1. Diabetes Mellitus tipo 1
2. Diabetes Mellitus tipo 2
3. Otros tipos específicos de Diabetes
4. Diabetes Gestacional
5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada
Existe también un estado, en el cual se puede prevenir la diabetes tipo 2, que es la prediabetes. Y el Síndrome metabólico que es un conjunto de problemas de salud, que se relacionan con el metabolismo de la glucosa, que no fueron incluidos en esta clasificación de 1997.
Es importante identificar si el paciente es diabético o pueda serlo para la pauta de tratamiento dental.
Además debemos conocer que existen problemas de salud oral relacionados con la diabetes, tales como son:
• la caries dental;
• la enfermedad periodontal;
• la disfunción en las glándulas salivares;
• las infecciones de hongos (en especial candidiasis);
• el liquen plano y las reacciones liquenoides (enfermedad inflamatoria de la piel);
• la infección y el retraso en la cicatrización;
• el deterioro en el sentido del gusto.
Lo que dará como resultado una mayor cantidad de consultas, aumentando la probabilidad que sean de urgencia.
Estas alteraciones se presentan en el paciente con diabetes no controlada o con un mal control metabólico. En efecto, el diabético controlado presenta mecanismos de defensa normales; por lo tanto no muestra una mayor tendencia a la infección.
Los estudios sobre los vasos sanguíneos de personas diabéticas muestran ruptura de la membrana basa endotelial y cambios degenerativos en la pared vascular. Estos hallazgos explican, en parte, la mayor incidencia de infecciones y el retraso de los procesos reparadores titulares (por aumento de la permeabilidad capilar y la deficiente irrigación tisular). Coadyuvan, además, en la instalación de los procesos señalados la ocurrencia de un cuadro inflamatorio-infeccioso. (p.e: fagocitosis, quimiotactismo y producción de colágeno).
La observación de úlceras a nivel de la cavidad bucal es atribuida a neuropatías y microangiopatías, que afectan la irrigación tisular y el tono muscular.
Por lo tanto, debemos tener dos consideraciones:
• Compromiso sistémico del paciente, en el se debe premeditar con antibióticos para disminuir la probabilidad de infección, aún siendo un paciente compensado porque la microangiopatía (engrosamiento de la pared vascular) impide que llegue el elemento defensivo.
• La disminución de la respuesta tisular. Las heridas de los diabéticos sanan con lentitud y con frecuencia muestran complicaciones en el proceso de reparación. Debido a que hay una disminución de la síntesis de proteínas acompañado a una baja en la resistencia a las infecciones.
Es por esto que se recomienda una profilaxis de antibioticoterapia antes de cualquier intervención quirúrgica, si el paciente está compensado. Si el paciente no está compensado se recomienda estabilizar al paciente y darle antibioticoterapia curativa para disminuir la infección; y una vez compensado tratarlo.
En el caso de la paciente con diabetes gestacional, la antibioticoterapia se puede prescribir ya que no está contraindicado el uso de amoxicilina, penicilina, clindamicina ni penicilina. Según la FDA se han clasificado en la categoría B: es decir uso seguro en animales (usando dosis superiores a las humanas). No hay estudios clínicos específicos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo.
El cuidado que se debe tener con los pacientes con Síndrome metabólico es que no sean hipertensos no controlados y conocer si están tomando antiagregantes plaquetarios como la aspirina, ya que esto afectaría la coagulación post quirúrgica.
Es, por lo tanto, que el odontólogo debe, mediante una correcta anamnesis y detallada exploración de la cavidad bucal y estructuras conexas, evaluar la posibilidad de diabetes. En las personas de las que se tiene conocimiento de la afección, la actitud profesional debe propender a tener información cierta, de parte del paciente y de la ínter consulta con el médico, sobre el control del estado diabético. Es muy importante también determinar el tiempo de evolución de la enfermedad y la medicación y frecuencia posológica de la insulina o drogas hipoglucemiantes.
Si la evaluación surge que el paciente es diabético controlado sin síntomas de complicaciones, el tratamiento odontológico no difiere del de una persona con estado de salud. Sin embargo, es aconsejable indicar al paciente el cumplimiento estricto de las indicaciones farmacológicas y dietéticas.
Por el contrario, la atención de un paciente diabético no controlado o inestable requiere tomar ciertas precauciones. Es conveniente, en estos pacientes programar la atención odontológica durante la estabilización de la glucemia.
El tratamiento odontológico de urgencia debe limitarse a paliar el dolor y controlar la infección. En estos casos, debemos recordar que ciertos fármacos (por ejemplo el ASA, corticoides y sulfamidas) modifican o interactúan con las drogas hipoglucemiantes.
Otra característica de los enfermos diabéticos que debe conocerse es su labilidad al estrés, lo cual es un hecho muy habitual en la práctica odontológica. Por ello, es conveniente que las sesiones sean cortas, en la mañana y premeditados con ansiolíticos, así se disminuye la síntesis o secreción de adrenalina (hiperglicemiante) que se libera durante el estrés. Pero la anestesia debe ser con vasocontrictor, ya que no tiene efecto en la glicemia y reduce la cantidad de tubos a inyectar.
Los síntomas de hipoglucemia incluyen taquicardia (o sea que el corazón late rápidamente), sudor frío, temblor, vista borrosa, náusea, hambre, ansiedad, mareo, debilidad, confusión, trastornos de la vista e irritabilidad. Si el paciente está consciente, se resuelve con la ingesta de una bebida azucarada, si está inconciente se debe llamar a un servicio de urgencia y administrar glucagón IM (1mg) o solución de dextrosa IV, mientras llegue el servicio de urgencia se debe mantener despejada la vía aérea.
El aliento cetónico o diabético (“olor a manzana”) se percibe en pacientes con cetoacidosis, es decir pacientes que cursan por una hiperglicemia importante, y nuestra conducta como odontólogos debe ser pedir un examen de orina (diabetes urine testing), si los síntomas son polidipsia y poliurea, o llamar a un centro de urgencia, si los síntomas empeoran, para darle tratamiento ya que esto puede conducir al coma e incluso a la muerte. Mientras llegue el servicio de urgencia se debe mantener despejada la vía aérea.
